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2019-10-29 | 醫療險、不可不知的門診手術「眉角」,別讓權利睡著了!

醫療險、失能扶助險常見錯誤投保迷思破解有招!

台灣人愛買保險眾所皆知,有關「買保險」這檔事,箇中有不小的學問,尤其是初次接觸保險、此前只是一知半解甚或零了解的你我,更是需要花點時間提前「做功課」,才不致陷入迷思、誤買了許多不切實際的保險商品,「花了大錢,又沒有得到應有的保障,這就得不償失了。」本周小花平台特別為讀者整理了一般常見在投保時容易發生的迷思,分別從近期熱賣的醫療險、失能扶助險等不同險種切入分析,以下一起來了解!

 

醫療險、不可不知的門診手術「眉角」,別讓權利睡著了! 

常見迷思1、你買的醫療險有提供門診手術保障?只在醫院有理賠、診所就不行? 

小花平台保險顧問解釋: 

隨著醫療科技的進步,並非所有的手術都需要「住院」,像是愈見普及的白內障、植牙等門診手術,不需要住院,動完刀後回家休息靜養即可;對此,有人質疑:既然沒有「住院」事實,實支實付型醫療險就不會理賠?而大多數的理賠糾紛也源自於此。 

在說到門診手術究竟能否理賠這個問題之前,首先要釐清一個觀念,以實支實付型醫療險來說,並非所有的保險公司都會將門診手術列入保障範圍內,提醒民眾在投保前,要特別留意保單條款是否有寫明理賠門診手術,「有寫明才有理賠」,以免個人權益受損。 

在確定了手中的個人醫療險保單有提供門診手術保障後,再來進一步了解一般門診手術給付項目包括:「門診手術保險金」、「住院前後門診費用保險金」及「住院醫療費用保險金」等;其一的「門診手術保險金」,除了保單條款中寫明的除外不賠項目外,其餘都有理賠。 

其二的「住院前後門診費用保險金」,大都是保障被保險人在住院前後因為同一疾病或是意外事故而產生的門診費用,以「定額給付」理賠方式較無爭議,需特別注意的是,如果以「實支實付」給付是依照收據金額做理賠,會設定一個最高額度,稱為「限額」(限額內理賠),並非無限上綱。 

其三的「住院醫療費用保險金」從字面意思來看,就是要有「住院」事實才會理賠,只要是在住院期間進行手術使用的相關醫療耗材費用,像是白內障手術新型自費的人工水晶體,就能獲得理賠。 

最後,針對「門診手術是否只在醫院有理賠、診所就不行?」這個問題,尤需特別注意的是,只要同時具備前述兩個要件:保單條款有寫明理賠門診手術且有「手術」的治療事實,凡是健保特約醫療院所,除了醫院外,在診所接受門診手術也有理賠。 

常見迷思2、保單能否接受副本理賠或是僅限正本理賠? 

小花平台保險顧問解釋: 

目前市面上保險公司都有開放副本收據理賠,也有只限定正本收據理賠,民眾可依照個人保單狀況選擇最適合自己的保單;如果手頭預算還算充裕,建議考慮同時規劃2張以上的實支實付型醫療險,除了在住院期間的自費項目可以同時獲得2份以上的理賠外,也更有彈性選擇適合自己的醫療服務、有效轉嫁風險。 

常見迷思3、是否有「等待期」或是「除外責任」、「不保事項」的規定? 

小花平台保險顧問解釋: 

針對是否有「等待期」規定的問題,目前市面上許多醫療險在保單承保後30天內都設有「等待期」的規定,意指在保單生效日起30天內所發生的疾病不予理賠,也就是被保險人在等待期間內發生的疾病,保險公司是不負理賠給付責任的。 

另一方面,有關「除外責任」的規定,不論實支實付型或是定額給付型醫療險,被保險人需留意保單條款內容是否有「除外責任」或是「不保事項」,「如果有,保險公司是不負給付責任的!」 

失能扶助險、超夯險種,該怎麼選?3個常見錯誤迷思…… 

常見迷思1、失能扶助險因為定義清楚,較少發生理賠爭議? 

小花平台保險顧問解釋: 

儘管失能扶助險的理賠是依照「失能等級表」的1至11級失能來判定,其中仍有存在「模糊定義」的可能,像是第1項「神經障害」的失能等級從第1級、第2級、第3級直接就跳到第7級,如果被保險人的失能程度正好落在沒有明確定義的第4級至第6級,難保不會發生相關理賠爭議。 

常見迷思2、失能扶助險保障範圍廣泛,加上是依照等級表理賠「定義清楚」較容易領得到保險理賠金? 

小花平台保險顧問解釋: 

失能扶助險定義出多達11級、79項理賠項目,被保險人依照各人失能、失智輕重程度不同,可以領到不同比例的保險理賠金「感覺有更多領到保險理賠金的機會……」;不過,每個人的失能、失智輕重程度不盡相同,加上各人的保單內容也不會一樣,另也需特別留意79項理賠項目適用於民國104年後投保保單,其他仍沿用原來的75項理賠項目。因此,這樣看來,無法斷定哪一張保單就比較容易領得到保險理賠金。 

常見迷思3、相較於長期照顧險,保戶在失能後,需要定期提供相關診斷證明書,失能扶助險則不用? 

小花平台保險顧問解釋: 

這點迷思有2個地方需要特別注意,首先,為減輕被保險人的負擔,金管會早在104年就已公布將原來需要定期提供相關診斷證明書的規定,更改為只有「每年第1次」申請長期照顧分期保險金時,才需要提供相關診斷證明書。 

其次是失能扶助險並非完全不用定期提供相關診斷證明書,部分保單除了首次領取失能保險金或是失能扶助保險金外,日後仍需提供相關診斷證明書,端視各家保險公司不同保險商品有不同的規定。

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