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2019-03-18 | 長照險、失能扶助險並非一定理賠失智症......

買長照險失智一定會賠?不可不知的長照險、失能扶助險的錯誤迷思

國人購買失能扶助險與長照險的投保率逐漸提高,有些業務人員標榜「只要罹患『失智症』就會理賠」,真是如此?失智症在這2種保單裡究竟會如何理賠?以下跟著小花平台一起來了解。 

長照險、失能扶助險並非一定理賠失智症                                                                                               

根據部分小花平台會員詢問,是不是只要經由醫師診斷為得到失智症,就可以獲得長照失能險的理賠?或是經由醫師診斷罹患帕金森氏症就可以獲理賠?小花平台保險顧問李佳熹表示,失能扶助險或是長照險並不是只看疾病名稱就直接理賠,而是按照狀態來理賠;因此,並非罹患失智症或是帕金森氏症就一定可以理賠,而是需要透過醫院專科醫生認定其生活失去自理能力程度表或是失能等級表,並對照符合保單條款的給付標準才能理賠。 

失智症不是單一項疾病,而是一群症狀的組合(症候群),它的症狀不單純只有記憶力的減退,還會影響到其他認知功能,其分類上大致分為退化性及血管性2類,有時會存在2種或以上的病因,最常見的是阿茲海默症與血管性失智症並存(又稱為混合型);而帕金森氏症則是一種影響中樞神經系統的慢性神經退化疾病,主要影響運動神經系統。 

李佳熹進一步指出,在保險理賠審理上,這2種疾病皆屬於「中樞神經系統障害」,是否罹患就可以獲得理賠,仍需進一步的判斷。其中的長照險,保戶需符合「長期照顧狀態」,即指保戶經專科醫師診斷判定,符合生理功能障礙或認知功能障礙2項情形之一。

1、生理功能障礙:指保戶經專科醫師依巴氏量表(Barthel Index)或是依其它臨床專業評量表診斷判定其進食、移位、如廁、沐浴、平地行動及更衣等6項日常生活自理能力(Activities of Daily Living, ADLs)持續存有3項(含)以上的障礙。 

2、認知功能障礙:指保戶經專科醫師診斷判定為持續失智狀態(按「國際疾病傷害及死因分類標準」第9版(ICD-9-CM)編號第290號、第294號及第331號點零所稱病症)並有分辨上的障礙(時間、場所及人物分辨障礙中,有2項以上障礙),且依臨床失智量表(Clinical Dementia Rating Scale, CDR)評估達中度(含)以上(即2分以上)或簡易智能測驗(Mini Mental State Examination, MMSE)達中度(含)以上(即總分低於18分)者。 

至於失能險,保戶需致成「失能程度與保險金給付表」所列第1級至第11級失能程度之一者,即需判斷保戶是否符合神經障害項目之失能程度,認定標準如下: 

1、保戶中樞神經系統機能障害程度是否達遺存「極度」、「高度」或是「顯著」的障害,而這些障害的情形,已導致保戶因此「終身無工作能力」、「勞動能力較一般顯明低下」或是「無礙勞動」。 

2、並評估保戶維持生命必要日常生活(食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等)的活動能力情況,才能認定保戶符合的失能等級。

最後,李佳熹強調,當保戶被判醫生判斷是失智症或是阿茲罕默症時,還需符合以上條款約定的判斷標準,理賠人員會請專業醫師依診斷書及其他相關資料協助判斷認定,一旦符合條件,則依契約條款約定予以理賠。

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